وضع حوزه سلامت در لایحه برنامه ششم توسعه

پژوهش خبری صدا و سیما: نظام سلامت کشور در شرایط کنونی از حیث برنامه ریزی از سه منظر حائز اهمیت و درخور توجه است. نخست آن که بزرگترین برنامه اجتماعی دولت یازدهم با عنوان"طرح تحول نظام سلامت" بیش از دو سال از عمر خود را سپری کرده و نقاط ضعف و قوت آن مشخص شده است و اکنون نیازمند اصلاحات اساسی است تا بتوان اجرای آن را ادامه داد. دوم آن که طبق اظهار نظر وزیر بهداشت تقریبا 70 درصد از قوانین برنامه پنجم که به حوزه سلامت اختصاص داشت اجرایی نشده است. و سوم این که پس از سال ها بحث کارشناسان درباره الگو و چشم انداز نظام سلامت ایران، سیاست های کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری جهت و نقشه راه نظام سلامت را مشخص کرده و طبیعی است تمام قوانین توسعه ای باید در راستای دستیابی به این چشم انداز وضع شوند.

نسبت لایحه برنامه ششم توسعه با سیاست های کلی این برنامه در حوزه سلامت

بررسی های صورت گرفته نشان می دهد که لایحه برنامه ششم توسعه توانسته است تا حدی از سیاست های کلی برنامه ششم در حوزه سلامت تبعیت کند اما در برخی موارد نیز اشاره ای نشده و یا به صورت ناقص گفته شده است. تأمین مالی پایدار برای بخش سلامت، توسعه کمی و کیفی بیمه‌های سلامت و تاکید بر نظام ارجاع از موارد مهم در سیاست های کلی است که در لایحه نیز بدان اشاره شده است. موارد مغفول لایحه را می توان در ماده 43 از سیاست‌های برنامه ششم ذکر کرد. تهیه‌ پیوست سلامت برای قوانین مرتبط و طرح‌های کلان توسعه‌ای در بند 1 موردی است که در لایحه هیچ اشاره ای بدان نشده است. از سوی دیگر در بند 2 ماده 43 سیاست های برنامه به اصلاح ساختار نظام سلامت اشاره می‌کند که لایحه برنامه اشاره ناقصی بدان داشته است. بند 7 سیاست‌های کلی سلامت بر "تفکیک وظایف تولیت، تأمین مالی و تدارک خدمات" اشاره دارد. بنابراین تکلیف سه کارکرد مهم نظام سلامت مشخص گردیده و باید بین سیاست‌گذار و خریدار که همان بیمه ها هستند و ارایه دهندگان خدمات تفکیک صورت گیرد. نقص جدی این لایحه عدم اشاره به جایگاه و ساختار بیمه‌ها (تامین مالی) می‌باشد. این موضوع از آنجایی حائز اهمیت است که در ماه‌های گذشته بحث و جدل‌های بسیاری بین وزارت بهداشت و رفاه درباره سرنوشت بیمه‌های درمان صورت گرفته و پرونده بیمه‌ها همچنان مفتوح است.

نسبت لایحه برنامه ششم توسعه با سیاست های کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری

سیاست های کلی سلامت را می توان به عنوان نقشه راه و چشم انداز نظام سلامت دانست. این سیاست ها منظومه کاملی از اهداف و خط مشی هاست که نظام سلامت ایران می بایست به سمت آن ها حرکت کند. از این رو نیاز است تا هم مجری و هم قانون گذار در راستای تحقق اهداف سیاست های کلی سلامت اقدامات لازم را انجام دهند. در ادامه برخی از موارد مهم سیاست‌های کلی که در لایحه برنامه ششم بدان اشاره نشده است مرور می‌گردد.

الف- در بند 9 از سیاست‌های کلی به " تعیین تعرفه حق فنی یکسان در بخش خصوصی و دولتی" اشاره شده است. حق فنی جزیی از تعرفه خدمات است که به عنوان دستمزد به پزشک تعلق می‌گیرد. در حال حاضر حق فنی در بخش خصوصی چندین برابر بخش دولتی است و با این شرایط اکثر پزشکان تمایل به فعالیت در بخش خصوصی دارند. تمایل پزشکان به بخش خصوصی موجب ناکارآمدی و افت کیفیت خدمات دولتی و همچنین آسیب به آموزش و پژوهش می‌شود. از این رو با حق فنی یکسان دولتی و خصوصی دیگر انگیزه ای برای فعالیت بیش‎‌تر در بخش خصوصی به وجود نمی‌آید و موجب بهبود بخش دولتی در ارایه خدمات می‌شود. لازم به ذکر است مورد دیگر نقض این بند از سیاست‌های کلی در گام سوم طرح تحول اتفاق افتاد. در این مرحله وزارت بهداشت به جای نزدیک کردن حق فنی در بخش خصوصی و دولتی، تعرفه‌های هر دو بخش را به میزان 120 درصد افزایش داد تا این شکاف تعرفه‌ای بیش از گذشته خودنمایی کند.

ب- مورد مهم دیگری که در بند 9 سیاست‌های کلی اشاره شده است "اصلاح نظام پرداخت مبتنی بر کارایی و کیفیت و ایجاد درآمد عادلانه" بین کارکنان نظام سلامت است. در حال حاضر شیوه پرداخت به پزشکان بر اساس کارانه است. به معنی این که پزشک هرچه بیشتر کار کند (حتی اگر اصل آن عمل لازم و ضروری نباشد) دریافتی بیشتری خواهد داشت. نظام پرداخت کارانه موجب شده تا علاوه بر افت کیفیت خدمات(نتیجه ترغیب پزشک به انجام تعداد خدمات بیشتر) و تحمیل هزینه‌های غیر ضروری، شکاف طبقاتی بین پزشکان متخصص با سایر اعضای کادر درمان مثل پرستاران بیش از پیش شود. از این رو مجریان قانون در ایران می‌بایست همانند بسیاری از کشورهای پیشرفته به سمت نظام‌های پرداخت عادلانه‌تر و مبتنی بر کیفیت حرکت کنند.

ج- در بند 12 از سیاست‌های کلی سلامت به "بازشناسی، تبیین، ترویج، توسعه و نهادینه نمودن طب سنتی ایران" اشاره شده که در لایحه برنامه مغفول است. توجه اسناد بالادستی به ترویج طب سنتی در حالی است که نخبگان و حکمای این حوزه اجازه هیچ فعالیتی را ندارند و بحث نظارت و آموزش فعالان طب سنتی که دارای مدرک دانشگاهی نیستند از موارد بسیار مهم است که قانون‌گذار می بایست بدان توجه جدی داشته باشد.

نقاط ضعف لایحه برنامه ششم توسعه در حوزه سلامت

1- عدم اشاره و حذف پرونده الکترونیک سلامت: ماده 35 از قانون برنامه پنجم به لزوم استقرار پرونده الکترونیک سلامت اشاره دارد. یکی از ابزارهای سیاستگذاری درست و نظارت بر ارایه دهندگان وجود آمار و اطلاعات و شواهد از وضعیت موجود است، پرونده الکترونیک سلامت ابزاری است که با ثبت همه اقدامات تشخیصی و نگهداری آن در حافظه خود این مهم را تامین می‌کند. در حال حاضر تلاش‌هایی در وزارت بهداشت جهت استقرار این سامانه صرفا در شبکه‌های بهداشت صورت گرفته است. این در حالی است که عمده هدر رفت منابع و اطلاعات ارزشمند در حوزه درمان رقم می‌خورد و این سامانه باید در این بخش استقرار یابد تا بتوان از ظرفیت آن استفاده کرد. از این رو بهتر است مجددا موضوع پرونده الکترونیک سلامت در قانون برنامه ششم قید شود.

2- عدم اشاره و حذف تمام وقتی پزشکان: تبصره 2 از ماده 32 برنامه پنجم به ممنوعیت دوشغلگی پزشکان و عدم امکان فعالیت همزمان در بخش خصوصی و دولتی اشاره می‌کند. فعالیت همزمان پزشکان در بخش دولتی و خصوصی از دلایل عمده ناکارآمدی و افت کیفیت خدمات بخش دولتی است که با وجود الزام برنامه پنجم بر ممنوعیت آن، اقدامی جهت اجرای قانون از سوی مجریان صورت نگرفت و در پیش نویس برنامه ششم نیز بدان اشاره نشده است.

3- واگذاری امور تصدی گری دولت در ارایه خدمات به فعالان بخش خصوصی: اگر به دسترسی ارزان مردم به خدمات سلامت و عمق حاکمیتی و نفوذ تصمیمات وزارت بهداشت اثر منفی بگذارد یک تصمیم اشتباه است. از این رو می‌بایست تدابیری اندیشیده شود تا این رویکرد به خصوصی سازی نظام سلامت و افزایش پرداختی مردم منجر نشود.

موارد مغفول در لایحه برنامه ششم توسعه در حوزه سلامت با توجه به سند تفصیلی برنامه ششم توسعه

الف- مدیریت بهینه منابع مالی در نظام سلامت با اولویت گروه های آسیب پذیر: در صفحه 55 از بخش اجتماعی سند تفضیلی به کاهش پرداخت از جیب مردم به 30 درصد و همچنین کاهش درصد خانوار های مواجه شده با هزینه های کمرشکن اشاره کرده است. اهمیت این هدف از آنجایی است که ایران جزو کشورهایی با پرداخت از جیب بالا است. حتی طرح تحول سلامت که با هدف کاهش پرداخت از جیب مردم اجرایی شد، نتوانست این شاخص را به هدف برنامه پنجم که 30 درصد بود برساند. از این رو در سند تفضیلی مجددا به کاهش پرداخت از جیب مردم تا سال آخر برنامه اشاره شده بود که این مهم در متن لایحه وجود ندارد.

ب- ساماندهی طب سنتی در نظام ارایه خدمات سلامت: در صفحه 60 از بخش اجتماعی سند تفصیلی آمده است و به لزوم ادغام طب سنتی در نظام ارایه خدمات و حمایت های بیمه ای از خدمات طب سنتی توجه دارد.

ج- افزایش سهم گردش مالی از طریق نظام بیمه ای: بر اساس سیاست های کلی سلامت می بایست تامین مالی نظام سلامت صرفا از کانال بیمه ها انجام پذیرد در صورتی که در وضعیت فعلی تامین مالی به صورت پراکنده انجام می شود و بیمه ها قدرت کافی برای خرید راهبردی خدمات را ندارند.

د- تغییر نظام پرداخت: در صفحه 88 از بخش اجتماعی سند تفضیلی به راهبرد تغییر نظام پرداخت از طریق سیاست تدوین نظام پرداخت آینده نگر، فرانشیز پلکانی و خرید راهبردی خدمات اشاره می کند. این موضوع در سیاست های کلی نیز اشاره شده بود اما در لایحه برنامه ششم مغفول مانده است.

پژوهش خبری صدا و سیما//